L’inserimento di dati personali falsi o appartenenti a persone del tutto ignare del fatto, sarà legalmente perseguito (a tal fine, si ricorda che è possibile, tramite denuncia presso l’Autorità Giudiziaria, risalire elettronicamente in qualsiasi momento al terminale e numero di telefono dai quali si è provveduto ad inserire ed inviare i dati).

Nome e Cognome
Luogo di Nascita
Data di Nascita
Indirizzo di residenza
Città
Provincia o Stato Estero
CAP
Codice Fiscale
Indirizzo e-mail
Telefono
Contatto Skype

Motivo della richiesta


Descrivere gli aspetti più rilevanti del problema che verranno approfonditi durante il colloquio


Nella descrizione è importante ricordarsi di indicare alcune informazioni preziose ai fini della comprensione del caso.
Qualora la situazione descritta non fosse incentrata su se stessi, ricordarsi di indicare anche il sesso e l'età della persona cui si fa riferimento, ed il tipo di rapporto che la lega al Richiedente la consulenza.
Comparsa della situazione (quando si è presentata per la prima volta, in che occasione, con quali effetti);
Evoluzione (se e come la situazione si è protratta o è mutata dopo la prima volta fino al momento attuale, e come la si è affrontata);
Dati relativi al contesto (situazione familiare ed economica, ambiente sociale, stato di salute psicofisica, relazioni significative sentimentali e/o sessuali, eventi della vita particolarmente rilevanti, recenti cambiamenti o episodi particolari). E' utile anche sapere se ci sono stati precedenti in membri della famiglia;
Precedenti trattamenti psicologici (se si quali, e con quali effetti).

Prenotazione


Indicare giorni e fasce orarie preferenziali per l'appuntamento (dal lunedì al venerdì, dalle ore 10:00 alle 19:00). Invierò in seguito una e-mail per concordare il giorno e l'ora definitivi


Pagamento


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Informativa sulla richiesta di consulenza psicologica online


Ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali"


Si informa il Richiedente sui seguenti punti:


  • La prestazione offerta è una consulenza psicologica online, finalizzata al conseguimento di una preliminare valutazione, necessaria all'eventuale proposta di invio a strutture territoriali o di un intervento psicologico a distanza, volto a recuperare e potenziare il benessere psicologico dell'individuo, nonché l’equilibrio personale e relazionale; a tal fine, potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, l'orientamento e il sostegno in ambito psicologico. Non sostituisce l'incontro in Studio, la Psicodiagnosi o la Psicoterapia, ma utilizza i vantaggi e le peculiarità di internet per arrivare laddove le forme più comuni e tradizionali di assistenza psicologica fossero non accessibili o non idonee a soddisfare le esigenze personali del momento.

  • Qualora la richiesta di consulenza venga valutata non adeguata alle condizioni del servizio fornito mediante Skype, la Dott.ssa Isabel De Vincentiis è autorizzata a rifiutare la presa in carico; nel caso in cui nel corso della valutazione dovesse emergere l'ipotesi di una patologia tale da richiedere un intervento psicoterapeutico, l'utente verrà informato rispetto ai percorsi e alle strutture territoriali idonee al trattamento.

  • La Dott.ssa Isabel De Vincentiis si riserva di poter interrompere in ogni momento e senza rimborso alcuno il Servizio, qualora il richiedente o terzi a lui connessi adottassero comportamenti contrari alla dignità delle parti coinvolte, o di altri.

  • Lo psicologo è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuto al segreto professionale (Art. 11); lo psicologo può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua prestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani).

  • I dati forniti saranno utilizzati esclusivamente dalla psicologa consulente, unicamente per lo svolgimento dell'attività professionale connessa alla richiesta dell'utente. Tali dati saranno tenuti rigorosamente riservati e saranno trattati ai sensi del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali” ivi compresi i dati sensibili.

  • La titolare e la responsabile del trattamento è la Dott.ssa Isabel De Vincentiis. In ogni momento l'utente potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del responsabile del trattamento, ai sensi dell’art.7 del D.lgs.196/2003.

  • I dati non saranno oggetto di comunicazione e/o diffusione a soggetti esterni, fatta eccezione per: a) Autorità, Enti o Uffici Pubblici in funzione di obblighi di legge; b) Collaboratori e/o professionisti da me incaricati e autorizzati ad espletare le attività e/o servizi richiesti; c) Consulenti per la tenuta della contabilità, la formazione dei bilanci e per gli adempimenti fiscali; in tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire soltanto previo Suo esplicito consenso.


Il conferimento dei dati non è obbligatorio, sebbene indispensabile all'instaurarsi del rapporto professionale e pertanto, in mancanza del consenso dell'Utente, la Dott.ssa Isabel De Vincentiis dovrà rinunciare all'incarico conferito. Inviando questo modulo il richiedente, consapevole della normativa di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003, conferisce alla Dott.ssa Isabel De Vincentiis il consenso al trattamento dei suoi dati e accetta di richiedere e se possibile intraprendere la consulenza psicologica online, su cui è stato debitamente informato.

Invio elettronico al Sistema Tessera Sanitaria (STS) i dati contabili relativi alle spese sanitarie sostenute dai suoi clienti


Secondo il D.Lgs. 175/2014 e il DM 01.09.2016 lo psicologo è tenuto a inviare elettronicamente al Sistema Tessera Sanitaria (STS) i dati contabili relativi alle spese sanitarie sostenute dai suoi clienti. Tali informazioni confluiranno nel mod.730 precompilato. Il richiedente può esercitare il diritto di Opposizione all'invio delle spese sanitarie che lo riguardano al momento del rilascio del documento fiscale. In tal caso lo psicologo emetterà fattura con l’espressa annotazione indicante l’opposizione del paziente e sarà sollevato dall'obbligo d’invio.

Grazie per aver completato il modulo. La dott.ssa Isabel De Vincentiis la ricontatterà via mail entro 48 ore per definire giorno e orario della consulenza.



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